様式第１７号の３（第１３条関係）

医療保護入院期間の更新に関する家族等同意書

　１　医療保護入院期間の更新に関する同意の対象となる精神障害者本人
住所	〒	
フリガナ		
氏名		
生年月日	　　　　　　年　　月　　日	

　２　医療保護入院期間の更新に関する同意者の申告事項
住所	〒	〒	
フリガナ			
氏名			
生年月日	年　　　月　　　日　	年　　　月　　　日　	
本人との関係	
　１　配偶者　　２　父母（親権者で　ある・ない）　　３　祖父母等　　　４　子・孫等
　５　兄弟姉妹　　６　後見人又は保佐人
　７　家庭裁判所が選任した扶養義務者（　　　　　　　）
（選任年月日　　　年　　月　　日）　
　なお、以下のいずれにも該当しないことを申し添えます。
①本人と訴訟をした者又は本人と訴訟をした者の配偶者若しくは直系血族　②家庭裁判所で免ぜられた法定代理人、保佐人又は補助人　③本人に対する虐待等（配偶者暴力、児童虐待、高齢者虐待、障害者虐待）を行つている者　④精神の機能の障害により精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第３３条第１項の規定による同意又は不同意の意思表示を適切に行うに当たつて必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者　⑤未成年者	
　※親権者が両親の場合は、両親とも同意の上記載してください。

　　以上について、事実と相違ないことを確認した上で、同意の対象となる精神障害者本人について貴病院における入院の期間を更新させることに同意します。

　　　　　　　　　　　　病院管理者　様
年　　月　　日　　
氏名
氏名