（表）
特定医師による応急入院届（法第３３条の６第２項）
年　　月　　日　　
　　　（宛先）
　　　　　　　　　埼玉県知事
病 院 名　　　　　　　　　　　
所 在 地　　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　　　
応急入院者	フリガナ		生年月日	年　月　日生

（満　歳）	
	氏名	（男・女）			
	住所		
依頼をした者の
入院者との関係		
入院年月日	　　　　　年　　月　　日（午前・午後　　　時）	
病名	１　主たる精神障害

ＩＣＤカテゴリー(　　　)	２　従たる精神障害

ＩＣＤカテゴリー(　　　)	３　身体合併症

生活歴及び現病歴		
推定発病年月、精神科
受診歴等を記載すること。　　　　　　　 	（陳述者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　）	
応急入院の必要性		
患者自身の病気に対す
る理解の程度を含め、
任意入院が行われる状
態にないと判断した理
由について記載するこ
と。　　　　　　　　		
初回入院期間
前回入院期間
初回から前回までの
入院回数	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日（入院形態　　　　 ）
　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日（入院形態　　　　 ）

　　　計　　　　回	
＜現在の精神症状＞	Ⅰ　意識
　　１　意識混濁　２　せん妄　３　もうろう　４　その他(　　　　　　)
Ⅱ　知能（軽度障害、中等度障害、重度障害）
Ⅲ　記憶
　　１　記銘障害　２　見当識障害　３　健忘　４　その他(　　　　　　)
Ⅳ　知覚
　　１　幻聴　　２　幻視　３　その他(　　　　　　　　)
Ⅴ　思考
　　１　妄想　２　思考途絶　３　連合弛緩　４　滅裂思考　５　思考奔逸
　　６　思考制止　７　強迫観念　８　その他(　　　　　　　　)
Ⅵ　感情・情動
　　１　感情平板化　２　抑うつ気分　３　高揚気分　４　感情失禁
　　５　焦燥・激越　６　易怒性・被刺激性亢進　７　その他(　　　　　)	

＜その他の重要な症状＞

＜問題行動等＞

＜現在の状態像＞

	Ⅶ　意欲
　　１　衝動行為　２　行為心迫　３　興奮　４　昏迷　５　精神運動制止
　　６　無為・無関心　７　その他（　　　　　　　　）
Ⅷ　自我意識
　　１　離人感　２　させられ体験　３　解離　４　その他（　　　　　）
Ⅸ　食行動
　　１　拒食　２　過食　３　異食　４　その他（　　　　　　　　）

　　１　てんかん発作　２　自殺念慮　３　物質依存（　　　　　　　　）
　　４　その他（　　　　　　　　）

　　１　暴言　２　徘徊　３　不潔行為　４　その他（　　　　　　　　）

　　１　幻覚妄想状態　２　精神運動興奮状態　３　昏迷状態
　　４　統合失調症等残遺状態　５　抑うつ状態　６　躁状態
　　７　せん妄状態　８　もうろう状態　９　認知症状態
　　10　その他（　　　　　　　　）	
応急入院を
採った理由		
家族等の同意を得る
ことのできなかった
理由を含め、応急入
院を採った理由につ
いて記載すること。		
入院を必要と認めた
特定医師氏名	署名	
確認した
精神保健指定医氏名	署名	診察日時	年　　月　　日　
（午前・午後　　時）	
指定医が入院妥当
でないと判断した
場合の理由		
	
事後審査委員会意見		

（裏）

１　　　　　　　内は、特定医師の診察に基づいて記載すること。
２　生活歴及び現病歴の欄は、他診療所及び他病院での受診歴をも聴取して記載すること。
３　平成20年３月31日以前に広告している神経科における受診歴を精神科受診歴等に含むこと。
４　初回及び前回入院期間の欄は、他病院での入院歴・入院形態をも聴取して記載すること。
５　現在の精神症状、その他の重要な症状、問題行動等、現在の状態像の欄は、一般にこの書類作成までの過去数か月間に認められたものとし、主として最近のそれに重点を置くこと。
６　入院を必要と認めた特定医師氏名の欄は、特定医師自身が署名すること。
７　確認した精神保健指定医氏名の欄は、精神保健指定医自身が署名すること。
８　事後審査委員会意見は病院保存分について記載すること。
９　選択肢の欄は、それぞれ該当する算用数字、ローマ数字等を○で囲むこと。