様式第５号（第５条関係）
（表）

申請等の形式	ⅰ　親族又は一般人申請（第２２条）ⅱ　警察官通報（第２３条）ⅲ　検察官通報（第２４条）ⅳ　保護観察所長通報（第２５条）ⅴ　矯正施設長通報（第２６条）
ⅵ　精神科病院管理者届出（第２６条の２）ⅶ　医療観察法対象者［指定通院医療機関管理者通報、保護観察所長通報］（第２６条の３）ⅷ　都道府県知事・指定都市市長職務診察（第２７条第２項）	
申請等の添付資料	　　　　　　　　ⅰ　あり　　　　　　　　　　　　ⅱ　なし	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 被　　診　　察　　者
 　(精 神 障 害 者)	フリガナ		
生年月日	年　　月　　日生
(満　　歳)	
	氏名	(男・女）			
	住所		
	職業			

病名	１　主たる精神障害

ＩＣＤカテゴリー（　　）	２　従たる精神障害

ＩＣＤカテゴリー（　　　）	３　身体合併症
	
生活歴及び現病歴
推定発病年月、精神科受診歴等を記載すること。	

　　　(陳述者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　)	
初回入院期間
前回入院期間
初回から前回までの入院回数	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日(入院形態　　　　　　　)
　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日(入院形態　　　　　　　)

計　　　　回	
重大な問題行動(Ａはこれまでの、Ｂは今後おそれのある問題行動）　	　現在の精神症状、その他の重要な症状、問題行動等、現在の状態像(該当のローマ数字及び算用数字を○で囲むこと。)
         	
１  殺　　人
２  放　　火
３  強　　盗
４  不同意性　　交等
５　不同意わいせつ
６　傷　　害
７　暴　　行
８　恐　　喝
９　脅　　迫
10　窃　　盗
11　器物損壊
12　弄火又は失火  
13　家宅侵入
14  詐欺等の 経済的な問題行動
15　自殺企図
16　自　　傷
17　その他
　（　　　）	Ａ
Ａ
Ａ
Ａ

Ａ

Ａ
Ａ
Ａ
Ａ
Ａ
Ａ
Ａ

Ａ
Ａ

Ａ
Ａ
Ａ	Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ

Ｂ

Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ

Ｂ
Ｂ

Ｂ
Ｂ
Ｂ	　＜現在の精神症状＞
　Ⅰ　意識
　　　１　意識混濁　２　せん妄　３　もうろう　４　その他（　　　　　　）
　Ⅱ　知能（軽度障害、中等度障害、重度障害）
　Ⅲ　記憶
　　　１　記銘障害　２　見当識障害　３　健忘　４　その他（　　　　　　）
　Ⅳ　知覚
　　　１　幻聴　２　幻視　３　その他（　　　　　　　）
　Ⅴ　思考
　　　１　妄想　２　思考途絶　３　連合弛緩　４　滅裂思考　５　思考奔逸
　　　６　思考制止　７　強迫観念　８　その他（　　　　　　　）
　Ⅵ　感情・情動
　　　１　感情平板化　２　抑うつ気分　３　高揚気分　４　感情失禁　
　　　５　焦燥・激越　６　易怒性・被刺激性亢進　７　その他（　　　　　）
　Ⅶ　意欲
　　　１　衝動行為　２　行為心迫　３　興奮　４　昏迷　５　精神運動制止
　　　６　無為・無関心　７　その他（　　　　　　　）
　Ⅷ　自我意識
　　　１　離人感　２　させられ体験　３　解離　４　その他（　　　　　　）
　Ⅸ　食行動
　　　１　拒食　２　過食　３　異食　４　その他（　　　　　　　）	
				
控

　＜その他の重要な症状＞	
				　　１　てんかん発作　２　自殺念慮　３　物質依存（　　　　　　　）	
				　　４　その他（　　　　　　　）	
					
				　＜問題行動等＞	
				　　１　暴言　２　徘徊　３　不潔行為　４　その他（　　　　　　　）	
					
				　＜現在の状態像＞	
				　　１　幻覚妄想状態　２　精神運動興奮状態　３　昏迷状態	
				　　４　統合失調症等残遺状態　５　抑うつ状態　６　躁状態　７　せん妄状態	
				　　８　もうろう状態　９　認知症状態　10　その他（　　　　　　　）	
					
診察時の特記事項		
医学的総合判断	　　　　　　Ⅰ　要措置　　　　　　　　Ⅱ　措置不要	
　以上のとおり診断する。　
年　　　　月　　　　日　　　
精神保健指定医氏名　　　　　　　　　　
署名　　　　　　　　　　　　　　　　
（指定医番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	
（行政における記載欄）
　診察に立ち会つた者　　氏名　　　　　　　　　　　（男・女）　続柄又は職業　　　　　　　　年齢　　歳
（親権者、配偶者等）

診　　察　　場　　所

診　　察　　日　　時　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分～　　時　　分

職　　員　　氏　　名	
行政庁の措置		
行政庁メモ		

　（裏）
記　載　上　の　留　意　事　項

１　生活歴及び現病歴の欄は、他診療所及び他病院での受診歴をも聴取して記載すること。  
２　平成２０年３月３１日以前に広告している神経科における受診歴を精神科受診歴等に含むこと。
３　初回及び前回入院期間の欄は、他病院での入院歴・入院形態をも聴取して記載すること
４　重大な問題行動の欄には、Ａはこれまでに認められた問題行動を、Ｂは今後おそれのある問題行動を指し、該当する全ての算用数字、Ａ及びＢを○で囲むこと。
５　現在の精神症状、その他の重要な症状、問題行動等、現在の状態像の欄は、一般にこの書類作成までの過去数か月間に認められたものとし、主として最近のそれに重点を置くこと。
６  診察時の特記事項は、被診察者の受診態度、表情、言語的及び非言語的なコミュニケーションの様子、診察者が受ける印象等について記載すること。
７　診断した精神保健指定医氏名の欄は、精神保健指定医自身が署名すること。
８　選択肢の欄は、それぞれ該当する算用数字、ローマ数字等を○で囲むこと。　　

様式第５号（第５条関係）
（表）

申請等の形式	ⅰ　親族又は一般人申請（第２２条）ⅱ　警察官通報（第２３条）ⅲ　検察官通報（第２４条）ⅳ　保護観察所長通報（第２５条）ⅴ　矯正施設長通報（第２６条）
ⅵ　精神科病院管理者届出（第２６条の２）ⅶ　医療観察法対象者［指定通院医療機関管理者通報、保護観察所長通報］（第２６条の３）ⅷ　都道府県知事・指定都市市長職務診察（第２７条第２項）	
申請等の添付資料	　　　　　　　　ⅰ　あり　　　　　　　　　　　　ⅱ　なし	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 被　　診　　察　　者
 　(精 神 障 害 者)	フリガナ		
生年月日	年　　月　　日生
(満　　歳)	
	氏名	(男・女）			
	住所		
	職業			

病名	１　主たる精神障害

ＩＣＤカテゴリー（　　）	２　従たる精神障害

ＩＣＤカテゴリー（　　　）	３　身体合併症
	
生活歴及び現病歴
推定発病年月、精神科受診歴等を記載すること。	

　　　(陳述者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　)	
初回入院期間
前回入院期間
初回から前回までの入院回数	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日(入院形態　　　　　　　)
　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日(入院形態　　　　　　　)

計　　　　回	
重大な問題行動(Ａはこれまでの、Ｂは今後おそれのある問題行動）　	　現在の精神症状、その他の重要な症状、問題行動等、現在の状態像(該当のローマ数字及び算用数字を○で囲むこと。)
         	
１  殺　　人
２  放　　火
３  強　　盗
４  不同意性　　交等
５　不同意わいせつ
６　傷　　害
７　暴　　行
８　恐　　喝
９　脅　　迫
10　窃　　盗
11　器物損壊
12　弄火又は失火  
13　家宅侵入
14  詐欺等の 経済的な問題行動
15　自殺企図
16　自　　傷
17　その他
　（　　　）	Ａ
Ａ
Ａ
Ａ

Ａ

Ａ
Ａ
Ａ
Ａ
Ａ
Ａ
Ａ

Ａ
Ａ

Ａ
Ａ
Ａ	Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ

Ｂ

Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ

Ｂ
Ｂ

Ｂ
Ｂ
Ｂ	　＜現在の精神症状＞
　Ⅰ　意識
　　　１　意識混濁　２　せん妄　３　もうろう　４　その他（　　　　　　）
　Ⅱ　知能（軽度障害、中等度障害、重度障害）
　Ⅲ　記憶
　　　１　記銘障害　２　見当識障害　３　健忘　４　その他（　　　　　　）
　Ⅳ　知覚
　　　１　幻聴　２　幻視　３　その他（　　　　　　　）
　Ⅴ　思考
　　　１　妄想　２　思考途絶　３　連合弛緩　４　滅裂思考　５　思考奔逸
　　　６　思考制止　７　強迫観念　８　その他（　　　　　　　）
　Ⅵ　感情・情動
　　　１　感情平板化　２　抑うつ気分　３　高揚気分　４　感情失禁　
　　　５　焦燥・激越　６　易怒性・被刺激性亢進　７　その他（　　　　　）
　Ⅶ　意欲
　　　１　衝動行為　２　行為心迫　３　興奮　４　昏迷　５　精神運動制止
　　　６　無為・無関心　７　その他（　　　　　　　）
　Ⅷ　自我意識
　　　１　離人感　２　させられ体験　３　解離　４　その他（　　　　　　）
　Ⅸ　食行動
　　　１　拒食　２　過食　３　異食　４　その他（　　　　　　　）	
				
保健所提出用

　＜その他の重要な症状＞	
				　　１　てんかん発作　２　自殺念慮　３　物質依存（　　　　　　　）	
				　　４　その他（　　　　　　　）	
					
				　＜問題行動等＞	
				　　１　暴言　２　徘徊　３　不潔行為　４　その他（　　　　　　　）	
					
				　＜現在の状態像＞	
				　　１　幻覚妄想状態　２　精神運動興奮状態　３　昏迷状態	
				　　４　統合失調症等残遺状態　５　抑うつ状態　６　躁状態　７　せん妄状態	
				　　８　もうろう状態　９　認知症状態　10　その他（　　　　　　　）	
					
診察時の特記事項		
医学的総合判断	　　　　　　Ⅰ　要措置　　　　　　　　Ⅱ　措置不要	
　以上のとおり診断する。　
年　　　　月　　　　日　　　
精神保健指定医氏名　　　　　　　　　　
署名　　　　　　　　　　　　　　　　
（指定医番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	
（行政における記載欄）
　診察に立ち会つた者　　氏名　　　　　　　　　　　（男・女）　続柄又は職業　　　　　　　　年齢　　歳
（親権者、配偶者等）

診　　察　　場　　所

診　　察　　日　　時　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分～　　時　　分

職　　員　　氏　　名	
行政庁の措置		
行政庁メモ		

　（裏）
記　載　上　の　留　意　事　項

１　生活歴及び現病歴の欄は、他診療所及び他病院での受診歴をも聴取して記載すること。  
２　平成２０年３月３１日以前に広告している神経科における受診歴を精神科受診歴等に含むこと。
３　初回及び前回入院期間の欄は、他病院での入院歴・入院形態をも聴取して記載すること
４　重大な問題行動の欄には、Ａはこれまでに認められた問題行動を、Ｂは今後おそれのある問題行動を指し、該当する全ての算用数字、Ａ及びＢを○で囲むこと。
５　現在の精神症状、その他の重要な症状、問題行動等、現在の状態像の欄は、一般にこの書類作成までの過去数か月間に認められたものとし、主として最近のそれに重点を置くこと。
６  診察時の特記事項は、被診察者の受診態度、表情、言語的及び非言語的なコミュニケーションの様子、診察者が受ける印象等について記載すること。
７　診断した精神保健指定医氏名の欄は、精神保健指定医自身が署名すること。
８　選択肢の欄は、それぞれ該当する算用数字、ローマ数字等を○で囲むこと。　　

様式第５号（第５条関係）
（表）

申請等の形式	ⅰ　親族又は一般人申請（第２２条）ⅱ　警察官通報（第２３条）ⅲ　検察官通報（第２４条）ⅳ　保護観察所長通報（第２５条）ⅴ　矯正施設長通報（第２６条）
ⅵ　精神科病院管理者届出（第２６条の２）ⅶ　医療観察法対象者［指定通院医療機関管理者通報、保護観察所長通報］（第２６条の３）ⅷ　都道府県知事・指定都市市長職務診察（第２７条第２項）	
申請等の添付資料	　　　　　　　　ⅰ　あり　　　　　　　　　　　　ⅱ　なし	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 被　　診　　察　　者
 　(精 神 障 害 者)	フリガナ		
生年月日	年　　月　　日生
(満　　歳)	
	氏名	(男・女）			
	住所		
	職業			

病名	１　主たる精神障害

ＩＣＤカテゴリー（　　）	２　従たる精神障害

ＩＣＤカテゴリー（　　　）	３　身体合併症
	
生活歴及び現病歴
推定発病年月、精神科受診歴等を記載すること。	

　　　(陳述者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　)	
初回入院期間
前回入院期間
初回から前回までの入院回数	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日(入院形態　　　　　　　)
　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日(入院形態　　　　　　　)

計　　　　回	
重大な問題行動(Ａはこれまでの、Ｂは今後おそれのある問題行動）　	　現在の精神症状、その他の重要な症状、問題行動等、現在の状態像(該当のローマ数字及び算用数字を○で囲むこと。)
         	
１  殺　　人
２  放　　火
３  強　　盗
４  不同意性　　交等
５　不同意わいせつ
６　傷　　害
７　暴　　行
８　恐　　喝
９　脅　　迫
10　窃　　盗
11　器物損壊
12　弄火又は失火  
13　家宅侵入
14  詐欺等の 経済的な問題行動
15　自殺企図
16　自　　傷
17　その他
　（　　　）	Ａ
Ａ
Ａ
Ａ

Ａ

Ａ
Ａ
Ａ
Ａ
Ａ
Ａ
Ａ

Ａ
Ａ

Ａ
Ａ
Ａ	Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ

Ｂ

Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ
Ｂ

Ｂ
Ｂ

Ｂ
Ｂ
Ｂ	　＜現在の精神症状＞
　Ⅰ　意識
　　　１　意識混濁　２　せん妄　３　もうろう　４　その他（　　　　　　）
　Ⅱ　知能（軽度障害、中等度障害、重度障害）
　Ⅲ　記憶
　　　１　記銘障害　２　見当識障害　３　健忘　４　その他（　　　　　　）
　Ⅳ　知覚
　　　１　幻聴　２　幻視　３　その他（　　　　　　　）
　Ⅴ　思考
　　　１　妄想　２　思考途絶　３　連合弛緩　４　滅裂思考　５　思考奔逸
　　　６　思考制止　７　強迫観念　８　その他（　　　　　　　）
　Ⅵ　感情・情動
　　　１　感情平板化　２　抑うつ気分　３　高揚気分　４　感情失禁　
　　　５　焦燥・激越　６　易怒性・被刺激性亢進　７　その他（　　　　　）
　Ⅶ　意欲
　　　１　衝動行為　２　行為心迫　３　興奮　４　昏迷　５　精神運動制止
　　　６　無為・無関心　７　その他（　　　　　　　）
　Ⅷ　自我意識
　　　１　離人感　２　させられ体験　３　解離　４　その他（　　　　　　）
　Ⅸ　食行動
　　　１　拒食　２　過食　３　異食　４　その他（　　　　　　　）	
				　＜その他の重要な症状＞	
				　　１　てんかん発作　２　自殺念慮　３　物質依存（　　　　　　　）	
				　　４　その他（　　　　　　　）	
					
				　＜問題行動等＞	
				　　１　暴言　２　徘徊　３　不潔行為　４　その他（　　　　　　　）	
					
				　＜現在の状態像＞	
				　　１　幻覚妄想状態　２　精神運動興奮状態　３　昏迷状態	
				　　４　統合失調症等残遺状態　５　抑うつ状態　６　躁状態　７　せん妄状態	
				　　８　もうろう状態　９　認知症状態　10　その他（　　　　　　　）	
					
診察時の特記事項		
医学的総合判断	　　　　　　Ⅰ　要措置　　　　　　　　Ⅱ　措置不要	
　以上のとおり診断する。　
年　　　　月　　　　日　　　
精神保健指定医氏名　　　　　　　　　　
署名　　　　　　　　　　　　　　　　
（指定医番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	
（行政における記載欄）
　診察に立ち会つた者　　氏名　　　　　　　　　　　（男・女）　続柄又は職業　　　　　　　　年齢　　歳
（親権者、配偶者等）

診　　察　　場　　所

診　　察　　日　　時　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分～　　時　　分

職　　員　　氏　　名	
行政庁の措置		
行政庁メモ		

県提出用

　（裏）
記　載　上　の　留　意　事　項

１　生活歴及び現病歴の欄は、他診療所及び他病院での受診歴をも聴取して記載すること。  
２　平成２０年３月３１日以前に広告している神経科における受診歴を精神科受診歴等に含むこと。
３　初回及び前回入院期間の欄は、他病院での入院歴・入院形態をも聴取して記載すること
４　重大な問題行動の欄には、Ａはこれまでに認められた問題行動を、Ｂは今後おそれのある問題行動を指し、該当する全ての算用数字、Ａ及びＢを○で囲むこと。
５　現在の精神症状、その他の重要な症状、問題行動等、現在の状態像の欄は、一般にこの書類作成までの過去数か月間に認められたものとし、主として最近のそれに重点を置くこと。
６  診察時の特記事項は、被診察者の受診態度、表情、言語的及び非言語的なコミュニケーションの様子、診察者が受ける印象等について記載すること。
７　診断した精神保健指定医氏名の欄は、精神保健指定医自身が署名すること。
８　選択肢の欄は、それぞれ該当する算用数字、ローマ数字等を○で囲むこと。