※　　１　新　　規	※　２　一部免除	
事務所	※	申込番号	※	※	

（記入日）令和　　年　　月　　日　
　（宛先）　埼玉県知事	
住所	〒	
電話番号	（平日の日中に連絡のつく電話）	
ふりがな
氏名		

答えたくない

（男・女・　　　）　	
生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
メールアドレス	　　　　　＠	
　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第41条の規定により、狩猟免許を受けたいので、
 次のとおり申請します。	
１　受けようとする狩猟免許の種類（いずれかに○）
　　網猟免許　　　わな猟免許　　　第一種銃猟免許　　　第二種銃猟免許
	
２　希望する受験年月日及び受験場所

　　受験年月日　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

　　受験場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
３　使用する銃砲の種類並びに猟銃・空気銃所持許可証の番号及び交付年月日
（第一種銃猟免許又は第二種銃猟免許を受けようとする場合であって、銃砲刀剣類所持等取締法第４条第１項第１号の規定による所持許可を現に受けている者に限る。）	
使用する銃砲の種類(該当するものに○)	猟銃・空気銃所持許可証の番号	交付年月日	
ライフル銃		年　　　　月　　　　日	
散　弾　銃													号		
空　気　銃
（圧縮ガスを使用する　ものを含む）															
			
４　本登録年度において他の狩猟免許申請書又は免許更新申請書を提出している場合は、
　　その狩猟免許の種類及び受験（受検）年月日	
免許の種類		受験（受検）年月日	年　　　　月　　　　日	
５　現に他種の狩猟免許を受けている場合は、その種類及び狩猟免状の番号等	
種　　　類	交付した知事の
都道府県名	狩猟免状の番号	狩猟免状の交付年月日	本登録年度の
更新の有無	
免許	知事	号	年　　月　　日	有・無	
免許	知事	号	年　　月　　日	有・無	
６　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律又は同法の規定に基づく命令に違反して罰金以上の刑に処せられたことの有無（いずれかに○、有の場合は取消年月日を記入）	
有 (	・刑の執行が終わり、又は受けることのなくなった年月日　　　　　年　　月　　日
・処分の内容	）・無	
７　狩猟免許を取り消されたことの有無（いずれかに○、有の場合は取消年月日を記入）	
有 (	・取消年月日　　　　　年　　月　　日　　　・免許の種類
・免許を取り消した都道府県知事名	）・無	
　　太字で示した項目について記入してください。

	※	１　新　　規	※	２　一部免除		※	１　新　規	※	２　一部免除	
	事務所	※	申込番号			事務所	※	申込番号		
		受験票Ｂ	
	写　真

縦3.0cm、横2.4cm

６か月以内に撮影
無帽、正面、無背景
裏に氏名・撮影日				

　ふりがな

　氏　名　　　　　　　　　　　　

　１　免許の種類（いずれかに〇）
　　　網猟免許
　　　わな猟免許
　　　第一種銃猟免許
　　　第二種銃猟免許

　２　受 験 日
　　令和　　年　　月　　日

　３　受験場所
　　　　　　　　　　　　　　　	
　ふりがな

　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　

１　免許の種類（いずれかに〇）
　　　網猟免許　　
　　　わな猟免許　
　　　第一種銃猟免許
　　　第二種銃猟免許

２　受 験 日
　令和　　年　　月　　日　　

３　受験場所
　　　　　　　　　　　　　　			
※	試験の結果			
※		視力	聴力	運動
能力	知識	技能			
								※
受付番号
		
適性試験									
※
受付番号
		※
備　考
			※
備　　考
		
　顔写真を貼付し、太枠内の各項目は申請者が記入してください。
　１枚目の狩猟免許申請書とともに提出してください。
　※の項目は記入しないでください。