第17回 塙保己一 賞 候補者 調書

塙保己一 大賞 用

対象:日本国内に在住し活動する者で、社会的に顕著な活躍をしてきた障害のある個人



※1.次の1から13までの各項目について、項目直下のカッコ内に記入してください。

※2.各項目に記入する際は、カッコを拡げて記入してください。

※3.候補者の活動等について、新聞記事・補足資料等がありましたら添付してください。

※4.障害種別・等級は選考の参考とさせていただくため、できるだけ記入してください。





1.記入年月日

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2.候補者氏名

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3.候補者氏名のフリガナ

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4.性別

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5.住所

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6.生年月日

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7.電話番号

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8.FAX

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9.電子メール

(1)電子メールアドレス

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(2)電子メールは、ご自宅、携帯電話、勤務先のいずれのものですか

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10.障害種別と等級

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11.略歴

(1)学歴等

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(2)職歴等

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(3)賞罰

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12.活動内容・顕著な活躍（功績）

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13.人柄・エピソード

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