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["様式第１号"]
["埼玉県がん検診受診促進宣言事業所 登録申請書"]
[]
[null,null,null,null,null,null,"令和　　年　　月　　日"]
[]
[]
["■１．登録情報　"]
["１．法人名/事業所名",null,"※法人のほか、個人事業主が営む営業所、支社、営業所などの事業所ごとの登録も可能です。\n例：○○株式会社△△営業所、◇◇事務所、□□商店"]
[null,null,"フリガナ"]
[null,null,"法人名\n事業所名"]
["２．代表者職・氏名\n",null,"職名"]
[null,null,"フリガナ"]
[null,null,"氏名"]
["３．従業員又は職員数",null,"　 従業員又は職員の総人数を以下の欄に記入してください。\n※宣言書の掲示による啓発人数を把握するためのものです。事業所ごとの従業員数又は職員数を公表することはございません。"]
[null,null,"　　　　　　　　　　　　　　　　　　名"]
["　　４．所在地",null,"\n現住所　〒（　　　　　　-　　　　　　　　）\n\n埼玉県"]
[]
["　　５．担当者名",null,"フリガナ"]
[null,null,"氏名"]
["６．担当者連絡先",null,"※申請内容等を確認する際に使用します。"]
[null,null,"電話番号　　（　　　　　　　-　　　　　　　-　　　　　　　　）"]
[null,null,"メールアドレス"]
[]
["■２．宣言の内容　※下記項目が宣言書に掲載されます。"]
["宣言内容１",null,"「がん検診の受診促進」について、\n最も力を入れて促進いただける項目を１つ選択してください。"]
["□職場で実施するがん検診の受診を勧めます"]
[]
["□市町村が実施するがん検診の受診を勧めます"]
[]
["□従業員とその家族に対して、職場や市町村が実施するがん検診の受診を勧めます"]
[]
[]
["宣言内容２",null,"「がん検診精密検査の受診促進」について\n最も力を入れて促進いただける項目を１つ選択してください。"]
["□要精密検査となった場合は、必ず精密検査を受診するよう勧めます"]
[]
["□要精密検査となった場合は、速やかに検査を受けられるよう業務を調整します"]
[]
["□あらかじめ、精密検査を受けることができる医療機関を紹介します"]
[]
[]
["宣言内容３",null,"「従業員への相談窓口の情報提供や治療と仕事の両立支援に係る制度の整備・活用」について\n最も力を入れて促進いただける項目を１つ選択してください。"]
["□がんと診断された従業員へ職場内外の相談窓口や支援制度を紹介します"]
[]
["□病気休暇や時短勤務などの就労を継続するための制度を整備します"]
[]
["□がんと診断された従業員へ就労継続・復職支援等の制度を活用し、治療と仕事の両立を支援します"]
[]
["宣言内容４",null,"その他、宣言いただける項目をご記入ください(４４字以内)"]
["記入欄"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["■３．その他（次の選択肢のうち、該当する方に○をつけてください。）"]
["県ホームページへの掲載",null,"希望する場合、県ホームページに法人名又は個人事業所名を掲載させていただきます。"]
[null,null,"（１）希望する　　　　　　　　　　　（２）希望しない"]