様式第２０号（第１６条関係）

温泉掘削許可等を受けた地位の承継承認申請書

年　　月　　日　　

　　（あて先）
　　　　　　　　埼玉県知事

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
被相続人との続柄　　　　　　

　　掘削許可等を受けた地位の承継について承認を受けたいので、温泉法第７条第１項（温泉法第１１条第２項（第３項）において準用する同法第７条第１項）の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
被相続人	住所		
	氏名		
掘削許可等の別	掘削　　　　増掘　　　　動力の装置
（いずれかを○で囲む。）	
許可年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
許可番号		
許可を受けた場所	所在及び地番		
	地目		
相続開始の日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）