様式第２５号（第１６条関係）

温泉採取の許可を受けた地位の承継承認申請書

年　　月　　日　　

　　（あて先）
　　　　　　　　埼玉県知事

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　温泉採取の許可を受けた地位の承継について承認を受けたいので、温泉法第１４条の３第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
合併により消滅する法人又は分割前の法人	主たる事務所の所在地		
	名称		
	代表者の氏名		
合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により温泉の採取の事業を承継する法人	主たる事務所の所在地		
	名称		
	代表者の氏名		
許可年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
許可番号		
温泉の採取場所の所在地		
温泉の採取を行う源泉の名称		
合併又は分割の予定日	　　　　　　　　年　　月　　日	

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）