様式第２８号（第１６条関係）

可燃性天然ガス濃度の確認を受けた地位の承継の届出書

年　　月　　日　　

　　（あて先）
　　　　　　　　埼玉県知事

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　

　　可燃性天然ガスの濃度の確認を受けた地位を承継したので、温泉法第１４条の６第２項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり届け出ます。
可燃性天然ガスの濃度の
確認を受けた者	住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）		
	氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）		
確認年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
確認済番号		
温泉の採取場所の所在地		
温泉の採取を行う源泉の名称		
地位を承継した日	　　　　　　　　年　　月　　日	

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）