様式第２９号（第１６条関係）

温泉採取のための施設等の変更許可申請書

年　　月　　日　　

　　（あて先）
　　　　　　　　埼玉県知事

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　

温泉の採取のための施設等の変更の許可を受けたいので、温泉法第１４条の７第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

許可年月日	年　　　　月　　　　日	
許可番号		
温泉の採取場所の所在地		
温泉の採取を行う源泉の名称		
変更の内容		
変更の理由		
変更後の工事の着手の予定日	年　　　　月　　　　日	
変更後の工事の完了の予定日	年　　　　月　　　　日	

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）