様式第３４号（第１６条関係）

温泉の成分等の掲示内容届（新規・変更）
年　　月　　日　　

　　（あて先）
　　　　　　　　埼玉県知事

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　

　　温泉法第１８条第４項の規定により、温泉の成分等の掲示内容を次のとおり届け出ます。
温泉利用
許可	年　　月　　日	年　　　　月　　　　日　　	
	番号		
	浴用・飲用の別		
利用施設所在地		
利用施設名称		
掲示内容	　別紙のとおり	
掲示場所		
　注　温泉成分分析書の写しを添付すること。
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）　　

　別紙
　　掲示内容
源泉名		
温泉の泉質		
源泉の温度		
利用場所における温泉の温度		
温泉の成分		
温泉の成分の分析年月日		
登録分析機関の名称及び登録番号		
浴用又は飲用の禁忌症		
浴用又は飲用の適応症		
浴用又は飲用の方法及び注意		
温泉に水を加えて浴用に供する場合は、その旨及びその理由		
温泉を加温して浴用に供する場合は、その旨及びその理由		
温泉を循環させて浴用に供する場合は、その旨（ろ過を実施している場合は、その旨を含む。）及びその理由		
温泉に入浴剤を加えて浴用に供する場合は、当該入浴剤の名称及びその理由		
温泉を消毒して浴用に供する場合は、消毒の方法及びその理由