様式第３６号（第１６条関係）

年　　月　　日　　

　　（あて先）
　　　　　　　　埼玉県知事

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　

温泉成分分析業務を廃止したので、温泉法第２１条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

分析機関	所在地		
	名称		
	登録番号		
	登録年月日	年　　　月　　　日　　　	
業務を廃止した日	年　　　月　　　日　　　	
廃止の理由		

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号、ファクシミリ番号及びメールアドレス）