福祉資金償還金支払猶予申請書
年　　月　　日　
　（宛先）
　　　　　　　埼玉県知事
　埼玉県　　　福祉事務所長
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（母子・父子福祉団体にあつては、主たる事務所の所在地）　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（母子・父子福祉団体にあつては、その名称及び代表者の氏名）
借受者との関係　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付けの貸付決定に係る福祉資金貸付金について、下記のとおり償還金の支払猶予を申請します。
記	
	貸付金の種類	資金	貸付決定番号	号		
	猶予金額	　　　　　　　　　　　　　　円		
	猶予期間	　　　　　年　　　　月から　　　　年　　　　月まで		
	支払開始月	　　　　　　年　　　　　月		
	事由