福祉資金貸付申請書（団体貸付用）
※貸付決定　番　　号	第　　　　　　　　　　号	貸付金の種類		
償還方法	年賦・半年賦・月賦	償還期間	年　　　月償還	
申込金額	円（月額　　　　円）	据置期間	年　　　　月	
(ふりがな)
法人の名称	
主たる事務所の所在地	
法人の設立許可(認可)及び登記	設立許可（認可）年月日	設立登記年月日	
	年　　　月　　　日　	年　　　月　　　日　	
の所在地等　　
うとする事業所
貸付けを受けよ	事 業 所所在地		
	事 業 の種類		
	事 業 所の 使 用人員	配偶者のない女子・男子で、現に児童を扶養している者	寡婦	その他の者	計	
		人	人	人	人	
上欄の事業にその他の者を使用するときはその理由		
	
氏名	男女の別	生　年月　日	配偶者の有無	生別・死別その他の別	住所	職業及び収入(月額)	主な資産及び負債	
		・　・						
		・　・						
		・　・						
貸付けを受けようとする事業に使用される者のうち、配偶者のない女子・男子であつて、現に児童を扶養しているもの及び寡婦の氏名、住所及び家庭の状況	
氏名	生　年月　日	配偶者の有無	母子・父子・寡婦となつた理由	住所	家　　庭　　の　　状　　況	
					続柄	氏名	生　年月　日	年齢	扶養有無	

										

										

　法人の資産の状況　　　　　　　　　　　　　　　　（　　年　　月　　日現在）
物件別
区分	土地建物	附帯設備	附属備品	有価証券	預金現金	そ の 他	計	
基本財産	数　量	㎡	構造	構造　㎡	品名
	種類				
	評価額	円	円	円	円	円	円	円	円	
運用財産	数　量	㎡	構造	構造　㎡	品名
	種類				
	評価額	円	円	円	円	円	円	円	円	
負　　債		福祉資金
借　入　金	その他の借入金	未払金その他	計	
	金　額	円	円	円	円	
資産総額	円	　
（資産総額―負債）	円	
貸付けを受けようとする事業概要及び資産の使途についての計画　		
償還計画	償還年次	償還金充当財源の調達方法	
	１（　年）		
	２（　年）		
	３（　年）		
	４（　年）		
	５（　年）		
	６（　年）		
　注意　※印欄には、申請者は記入しないこと。
　　福祉資金の貸付けを受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　　　　　　年　　月　　日
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　（宛先）
　　　　　　　　　埼玉県知事