福祉資金償還免除申請書
年　　月　　日　
　（宛先）
　　　　　　　埼玉県知事
申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
借受者との関係　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付けの貸付決定に係る福祉資金貸付金について、下記のとおり償還金の免除を申請します。
記	
	貸付金の種類	資金	貸付決定番号	号		
	借受金額	　　　　　　　　　　　円		
	償還未済額	　　　　　　　　　　　円（内訳　）		
	免除申請額	　　　　　　　　　　　円（内訳　）		
	事由			
	福祉事務所長
意見	所長　　印