福祉資金違約金免除申請書
年　　月　　日　
　（宛先）
　　　　　　　埼玉県知事
　埼玉県　　　福祉事務所長
申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
借受者との関係　　　　　　
　母子及び父子並びに寡婦福祉法施行令の規定に基づき、違約金の支払について、下記のとおり免除を申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
記	
	貸付金の種類	資金	貸付決定番号	号		
	免除を申請する違約金	　　　　　　　　　　　償　還　金
支払期日　年　月　日の一時償還金　　　円に係る違約金
　　　　　　　　　　　納　付　金		
	事由