様式第９号（第２８条関係）

緑化完了報告書

年 月 日

（宛先）

埼玉県知事

住所

氏名

法人にあつては、主たる事務所の所
在地及び名称並びに代表者の氏名

電話番号

代理人

住所

氏名

法人にあつては、主たる事務所の所

在地及び名称並びに代表者の氏名

電話番号

担当者名

年 月 日付け（ 年 月 日付け変更）で届け出た緑化計画に係る緑化が完了したので、ふるさと埼玉の緑を守り育てる条例第２９条第１項の規定により、次のとおり報告します。

工事種別
建築物の用途
敷地の所在地
緑化のコンセプト
※維持管理者（法人にあつては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）	住 所
氏 名
※維持管理者との調整日	年 月 日
※維持管理の内容	点検の頻度
除草の頻度
散水の頻度
注 １ ※印欄は、本報告書提出時点で維持管理の内容が決まっている場合に記載すること。 ２ 報告者が自ら維持管理を行う場合は、「維持管理者との調整日」欄の記載は不要とする。 ３ 維持管理者が複数いる場合は、別葉に記載した書類を添付すること。
緑化着工日	緑化完了日
年 月 日	年 月 日
用途地域等	建蔽率
１ 用途地域等（ ） ２ その他の区域	１ あり（ ％） ２ なし
敷地面積（全体）	接道部の長さ	樹木の植栽により緑化を行う敷地の区域の面積
Ｓ	㎡	Ｌ	ｍ	敷地地上部において樹木による緑化を行う面積 （別紙２の緑化面積等計算表の①） Ｔ’ ㎡
法令により緑化を行うことができない区域の面積	法令により緑化を行うことができない部分の長さ
Ｓ’	㎡	Ｌ’１	ｍ
出入口の部分に係る長さ
Ｌ’２	ｍ
（緑化面積の基準算定式） １ 用途地域内 ａ＝（Ｓ－Ｓ’）×（１－建蔽率）×０．５ ２ その他の区域 ａ＝（Ｓ－Ｓ’）×０．２５	（接道部緑化の基準算定式） ℓ＝（（Ｌ－Ｌ’１）×０．５）又は （Ｌ－（Ｌ’１＋Ｌ’２）） いずれか小さい値	（高木植栽本数の基準算定式） ｔ＝Ｔ’／２０㎡
基準	緑化を要する面積	緑化を要する接道部の長さ	高木となる樹木の植栽本数
ａ	㎡	ℓ	ｍ	ｔ	本
◎Ａ≧ａ、Ｌ１≧ℓ、Ｔ≧ｔとなるようにすること。
完了	緑化面積（Ａ１＋Ａ２）	接道部の緑化を行う部分の長さ	高木となる樹木の植栽本数
Ａ	㎡	Ｌ１	ｍ	Ｔ	本

（別紙１の緑化完了内容一覧表の敷地の緑化面積「Ａ１」＋建築物上の緑化面積「Ａ２」）

注 緑化計画届出書（緑化計画変更届出書）の内容と実績が異なる場合には、位置図（行為地又は建築物等の位置図及び方位を示すもの）、緑化完了平面図（建築物上の緑化に係るものも含む。）、緑化完了断面図（壁面の緑化や駐車場の緑化を行つた場合に限る。）及び建築物立面図（建築物上の緑化を行つた場合に限る。）を添付すること。

別紙１

緑化完了内容一覧表

敷地	樹木 ※ 植栽 時の樹 高で分 類	高さ（植栽時）	植栽本数	植物名
４.０ｍ以上	Ｂ	既存	本
新規	本
４.０ｍ未満	Ｃ	既存	本
２.５ｍ以上	新規	本
２.５ｍ未満	Ｄ	既存	本
１.０ｍ以上	新規	本
１.０ｍ未満	Ｅ	既存	本
新規	本
樹木本数計	（Ｂ＋Ｃ＋Ｄ＋Ｅ）の合計本数	本
うち成木時の高さ２.５ｍ以上の樹木本数
（別紙２の緑化面積等計算表（Ｔ））	本
緑化面積	（別紙２の緑化面積等計算表の①と一致）	㎡
生け垣 ・４ｍ以上の樹木	植栽本数	緑化面積	植物名
生け垣	既存	本	㎡
新規	本	㎡
４ｍ以上の樹木	既存	本	㎡
新規	本	㎡
緑化面積	（別紙２の緑化面積等計算表の②＋③と一致）	㎡
その他	緑化面積	植物名
既存	㎡
新規	㎡
既存	㎡
新規	㎡
既存	㎡
新規	㎡
緑化面積	（別紙２の緑化面積等計算表の④と一致）	㎡
合計	別紙２の緑化面積等計算表のＡ１	㎡
建築物上	樹木 ※ 植栽 時の樹 高で分 類	高さ（植栽時）	植栽本数	植物名
４.０ｍ以上	Ｂ	既存	本
新規	本
４.０ｍ未満	Ｃ	既存	本
２.５ｍ以上	新規	本
２.５ｍ未満	Ｄ	既存	本
１.０ｍ以上	新規	本
１.０ｍ未満	Ｅ	既存	本
新規	本
樹木本数計	（Ｂ＋Ｃ＋Ｄ＋Ｅ）の合計本数	本
緑化面積	（別紙２の緑化面積等計算表の⑤と一致）	㎡
その他	緑化面積	植物名
既存	㎡
新規	㎡
既存	㎡
新規	㎡
緑化面積	（別紙２の緑化面積等計算表の⑥と一致）	㎡
合計	別紙２の緑化面積等計算表のＡ２	㎡
■緑化面積の合計（Ａ１＋Ａ２）	Ａ	㎡

※ 面積については、小数点以下第２位（第３位切捨て）までを記入すること。

別紙２

緑化面積等計算表

１ 緑化面積

■敷地

【樹木】（植栽本数欄は植栽時（既存樹木は計画書作成時）の樹高で分類）

番号	植栽区画面積	植栽本数 （本）	１８Ｂ＋ １０Ｃ＋ ４Ｄ＋Ｅ の値（㎡）	緑化面積 （㎡）	備考
計算式	実面積 （㎡）
Ｂ	Ｃ	Ｄ	Ｅ
計	①

※１ Ｂは４ｍ以上、Ｃは２.５ｍ以上４ｍ未満、Ｄは１ｍ以上２.５ｍ未満、Ｅは１ｍ未満

２ 緑化面積は、「植栽区画面積≦１８Ｂ＋１０Ｃ＋４Ｄ＋Ｅ」の式を満たすものであること（⑤において同じ。）。

【生け垣・４ｍ以上の樹木】

生け垣

番号	植物名	生け垣の長さ（ｍ）（ア）	生け垣の高さ（ｍ）（イ）	緑化面積（㎡）（ア×イ）	備考
計	②

※ 生け垣の長さ及び高さは、小数点以下第１位（第２位切捨て）までを記入すること。

４ｍ以上の樹木（樹高欄は植栽時（既存樹木は計画書作成時）の樹高で算定）

番号	植物名	樹高（ｍ）（ア）	本数（イ）	緑化面積（㎡）	備考
計	③

※１ 生け垣で加算した面積に係る樹木は除く。

２ 樹高は、小数点以下第１位を切捨てで記入すること。

３ 緑化面積の算定方法は、次のとおりとする。

緑化面積＝（ア×０．６×０．５）×（ア×０．６×０．５）×３．１４×イ

【その他】

番号	計算式	植栽面積（㎡）（ア）	（イ）	緑化面積（㎡）（ア×イ）	備考
０．９
０．９
０．９
計	④

敷地計（㎡） Ａ１	①＋②＋③＋④

■建築物上

【樹木】（植栽本数欄は植栽時（既存樹木は計画書作成時）の樹高で分類）

番号	植栽区画面積	植栽本数 （本）	１８Ｂ＋ １０Ｃ＋ ４Ｄ＋Ｅ の値（㎡）	緑化面積 （㎡）	備考
計算式	実面積 （㎡）
Ｂ	Ｃ	Ｄ	Ｅ
計	⑤

【その他】

番号	計算式	緑化面積（㎡）	備考
計	⑥

建築物上計（㎡） Ａ２	⑤＋⑥

注

１ 実面積は図面と整合させ、小数点以下第２位（第３位切捨て）までを記入すること。

２ ＣＡＤによる面積算出の場合には、計算式欄に「ＣＡＤ算出」と記入し、面積算出を図面に示している場合は計算式欄に「別添図面のとおり」などと示すこと。

３ 花壇等の場合には、その緑化面積の合計が①の緑化面積の４分の１以内となつていることを確認すること。

２ 接道部における緑化の長さ

番号	計算式	接道部における 緑化の長さ（ｍ）	備考
計	Ｌ１

３ 樹木の植栽による緑化を行う敷地における緑化面積のうち、成木時の高さが２.５ｍ以上となる樹木の本数

番号	緑化面積 （㎡）	成木時の高さが２.５ｍ以上となる樹木の本数（本）	成木時の高さが２.５ｍ 以上となる樹木の植物名	備考
計	Ｔ

※１ 緑化面積は、「１ 緑化面積」中の「■敷地【樹木】」と一致させること。

２ 敷地における樹木の植栽による緑化を行つた箇所で高木がない場合も、緑化面積部分は記入すること。