（様式第１号）
設置者番号					
                                                        　　　　　年　　月　　日

（あて先）
　埼玉県総務部学事課長

                                             　幼稚園名　　　　　　　　　幼稚園

                                             　園長氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                  　　

家計急変世帯に対する補助資格について（照会）

  家計急変世帯に対する補助資格の有無について、下記のとおり照会します。

記

１  在園児氏名等
学年	クラス名	園児氏名	入園した時期	入園決定日	

年少・年中・年長

	

　　　　年　　月
	　　　　年　
　　月　　日

２　現在の主たる家計支持者の氏名等
氏　　　　　名	園児との続柄	

３　
　  　ア　解雇・倒産　　　イ　自己都合による退職　　　ウ　死亡　　　エ　離婚　　
　　　オ　その他（　　　　　　　　　　　　　　）

４　家計急変が発生した日  　　      　　　　　　年　　　月　　　日

      記入例 ① 
（様式第１号）
設置者番号	○	○	○	○	
		令和　年　　月　　日　

（あて先）
　埼玉県総務部学事課長　

                                             幼稚園名　　○　○　　　　幼稚園

                                             園長氏名　　○　○　　○　○　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                  　　

家計急変世帯に対する補助資格について（照会）

  家計急変世帯に対する補助資格の有無について、下記のとおり照会します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１ 在園児氏名等                                               　　　　　　　　
　　　　	学年	クラス名	園児氏名	入園した時期	入園決定日	
	
年少・年中・年長
	
  ○○組
	
△　△  　○　○
	
令和　○年　４月
	令和　○年　
１１月　１日

２　現在の主たる家計支持者の氏名等
氏　　　　　名	園児との続柄	

       △　△  　□　□	
     　　父	

３　
　  　ア　解雇・倒産　　　イ　自己都合による退職　　　ウ　死亡　　　エ　離婚　　

※入園決定後であること。

　　　オ　その他（　　　　　　　　　　　　　　）

４　家計急変が発生した日  　　      　　　令和　○年　　○月　　○日