年　　月　　日　　

　　　（宛先）
　　　　　埼玉県知事

申請者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　　　
所在地及び名称並びに代表者氏名　　　

　　次のとおり、埼玉県砂防指定地管理条例第３条第　　項の許可を申請します。

１	行為の種類		
２	行為の場所		
３	行為の目的		
４	行為の施行方法		
５	行為の期間	　着手予定　　　　年　　月　　日

　完了予定　　　　年　　月　　日	
　備考　申請者の氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。