令和　　　年　　　月　　　日

　（あて先）
　埼玉県　本庄　県土整備事務所長

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者（連絡先）氏　名　　　　　　　　　　
電　話　（　　）　　　　　

　　道路の占用を廃止したので、埼玉県道路占用規則第10条の規定により届け出ます。	
占用目的		既指令番号及び許可年月日	指令本整　第　　　　　　号

年　　　月　　　日　　	
占用物件	名　　　　　　称	構　　造	数　　量	
				
占用場所	国・県　道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地先から
　　　　　　　　　　線　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地先まで	
占用期間	　　　　 　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　 　年　　　月　　　日まで	
占用廃止時期	令和　　　年　　　月　　　日	原状回復

の方法		
原状回復時期	令和　　　年　　　月　　　日			
廃止理由		
添付図書	案内図（１／　　　）平面図（１／　　　）　原状回復を示す図書
その他