様式１
許 可 申 請 書

　　年　　月　　日

埼玉県　　　　建築安全センター所長  様

住所
申請者
氏名　　　　　　　　　　　印

都市計画法第５３条第１項の許可を受けたいので、下記により申請します。

記

１	建築物の敷地の
所在及び地番	
	
２	建築物の構造等		
３	新築、増築、改築、又は移転の別		
４	敷　地　面　積	建　築　面　積	延　べ　面　積	
	㎡　	㎡　	㎡　	
５	建 築 物 の 用 途		
６	建築着工予定年月日	年　　月　　日	
備　　考
１　申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２　申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
３　建築物の構造等には、木造、鉄骨造、コンクリートブロック造等、並びに階数と地階の有無を記入して下さい。
添付書類
１　配置図（実測による敷地内における建築物の位置を表示する図面で縮尺五百分の一以上のもの）
２　断面図（二面以上の建築物の断面図で縮尺二百分の一以上のもの）
３　位置図（都市計画図に申請地を記入したもの）
４　平面図（各階の間取りを記載されたもの）

様式４
届　出　書

　　年　　月　　日
埼玉県　　　　建築安全センター所長　様

住所
申請者
氏名　　　　　　　　　　印
 
　　年　　月　　日に申請した許可申請書について取り下げたいので、下記により届出ます。

記

１	許可年月日・番号		
２			
３	建 築 物 の 敷 地 の 所 在 及 び 地 番	
	
４	建 築 物 の 構造等		
５	工　 事 　種 　別		
６	建 築 物 の 用 途		
７	理　　　　　　由	

　 　備　　考
１　許可年月日・番号については、許可通知書の送付のあった場合にのみ記入すること。
２　建築物の構造等には、木造、鉄骨造、コンクリートブロック造等、並びに階数と地階の有無を記入して下さい。