年　　月　　日　

　（宛先）
　　　　　　　保健所長

開設者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職氏名）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

助産所開設許可事項一部変更許可申請書

　次のとおり、医療法第７条第２項の許可を申請します。	
名　　　　　称		
所　　在　　地	電話番号　　　　　　　　ファクシミリ番号	
開設許可年月日	年　　月　　日	許可番号		

　変　　更　　事　　項	１　助産師その他の従業者の定員

２　敷地の面積及び平面図

３　建物の構造概要及び平面図

４　妊婦、産婦、じょく婦の入所室、入所定員	
（）		
変更理由		
変更前		
変更後		
　備考　変更事項が２～４に該当する場合は、平面図を添付すること。