年　　月　　日　

　（宛先）
　　　　　　　保健所長

開設者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職氏名）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

病院（診療所・助産所）休（廃）止届

　次のとおり、病院（診療所・助産所）を休（廃）止したので、医療法の規定により届け出ます。	
名称		
所在地	電話番号　　　　　　 　　ファクシミリ番号　　　　　　 	
開設許可（開設）年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
許可番号		
休（廃）止の理由		
休（廃）止年月日		
休止予定期間		
休止期間の措置