年　　月　　日　
　（宛先）
　　　　　　　保健所長
開設者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職氏名）　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法第７条第１項の許可を申請します。	
名称		
開設場所	電話番号　　　　　　　       ファクシミリ番号	
従　　業　　者　　定　　員	
助 産 師	嘱託医師	看 護 師	そ の 他	事 務 員	計	
						
　　　敷地の平面図
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（別　紙）
　　　建物の構造概要及び平面図	

敷地面積	㎡	
建物総延面積	㎡	
建物構造面積	棟　　造　　階建て　　１階　　　　㎡　計　　　　㎡	
	棟　　造　　階建て　　１階　　　　㎡　計　　　　㎡	
	棟　　造　　階建て　　１階　　　　㎡　計　　　　㎡	
	その他	造
造	階建て　　１階　　　　㎡　計　　　　㎡	
産婦又はじょく婦の入所定員	
棟	室	母子	
棟	室	母子	
棟	室	母子	
開設予定年月日	年　　　月　　　日	
　備考　開設者が法人であるときは、定款、寄附行為又は条例を添付すること。