年　　月　　日　
　（宛先）
　　　　　　　保健所長

開設者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職氏名）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

病院（診療所・助産所）再開届

　次のとおり、病院（診療所・助産所）を再開したので、医療法第８条の２第２項の規定により届け出ます。	
名称		
所在地	電話番号　　　　　　 ファクシミリ番号　　　　　　 	
開設許可（開設）年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
許可番号		
休止届出年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
再開理由		
再開年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
医師、歯科医師、薬剤師、診療放射線技師、臨床・衛生検査技師、栄養士・管理栄養士、看護師、准看護師、助産師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
氏　　　　名	職名、職種	免許登録年月日	登録地、番号	摘　　　要