年　　月　　日　

　（宛先）
　　　　　　　保健所長

開設者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職氏名）　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

病院（診療所・助産所）使用許可申請書

　次のとおり、医療法第27条の許可を申請します。	
名　　　　　称		
所　　在　　地	電話番号　　　　　　　　　ファクシミリ番号　　　　　　　　	
開設（変更）
許可年月日	年　　　　月　　　　日	
許　可　番　号		
診　療　科　目		
許可を受ける建築総面積	㎡　　　　　　　　	

許可を受ける病床（入所）数	
病棟名	階別	病床種別	病室番号	病床数
（入所数）	摘要	

						

						

						

						

						

	
病棟名	階別	種別等	施設の
名称等	面積（㎡）	摘要	

						

						

						

						

						

　備考　平面図を添付すること。