年　　月　　日　
　（宛先）
　　　　　　　保健所長

開設者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職氏名）　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法第７条第１項の許可を申請します。	
名称		
開設場所	電話番号　　　　　　　　ファクシミリ番号　　　　　　　　	
診療科目		
開設目的
維持方法		
開設者が現に病院又は診療所を開設しているとき又は同時に２以上の病院又は診療所を開設しようとするものであるときは、その旨		

	
医師	歯科医師	薬剤師	栄養士
・管理栄養士	診療放射線 技 師	臨床・衛生検査技師　　　	歯科技工士　　　	歯科衛生士　　　	看(准看)護師　　	助産師	その他	計	
												
敷地面積	㎡	
建物総延面積	㎡	
建物構造面積	棟　　造　　階建て　　　１階　　㎡　計　　㎡	
	棟　　造　　階建て　　　１階　　㎡　計　　㎡	
	棟　　造　　階建て　　　１階　　㎡　計　　㎡	
	その他　　　　　階建て　　　１階　　㎡　計　　㎡	
　｝（別　紙）	
病床数、病床の種別ごとの病床数、各病室の病床数	
病床種別	病室番号	病床数	病床種別	病室番号	病床数	
		床			床	
		床			床	
		床	計　　　一般
療養	室
室	床
床	
歯科技工室を設けようとするときは、その構造設備の概要	
開設予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
　備考　開設者が法人であるときは、定款、寄附行為又は条例を添付すること。