年　　月　　日　
　（宛先）
　　　　　　　保健所長
開設者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職氏名）　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、医療法第18条ただし書の許可を申請します。	
名称		
所在地	電話番号　　　　　ファクシミリ番号	
開設年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
診療科目		
病床数	室　　　床　　　　室　　　床　　　計　　　室　　　床	
過去一年間	１日平均外来患者数		１日平均入院患者数		
	１日平均調剤数		
	処方中特に多い薬品名		
専属薬剤師を置かない理由	
	
備考　開設後１月に満たないときは、過去１年間の欄には推定数を記入すること。