年　　月　　日　

　（宛先）
　　　　　　　保健所長

開設者　住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

２以上の病院等の管理許可申請書

　次のとおり、医療法第12条第２項の許可を申請します。	
管理者	住所		
	氏名		
現に管理している病院（診療所・助産所）	
名称		
所在地	電話番号　　　　　　　　　　ファクシミリ番号	
診療科目		
病室床数	室　　床　　　　室　　床　　　　計　　　室　　床	
従業者定員	医師	歯科医師	薬剤師	栄養士・管理栄養士	診療放射線技師	臨床・
衛生検査技師	看護師	准看護師	看護補助者	助産師	その他	事務員	計	

新たに管理しようとする病院（診療所・助産所）	
名称		
所在地	電話番号　　　　　　　　　　ファクシミリ番号	
診療科目		
病室床数	室　　床　　　　室　　床　　　　計　　　室　　床	
従業者定員	医師	歯科医師	薬剤師	栄養士・管理栄養士	診療放射線技師	臨床・
衛生検査技師	看護師	准看護師	看護補助者	助産師	その他	事務員	計	
														
２以上の病院（診療所・助産所）を管理する理由	該当事項を○で囲むこと。	１　医師の確保を特に図るべき区域内に開設する診療所を管理するため	
		２　次に掲げる施設に開設する診療所を管理するため
　　介護老人保健施設　介護医療院　養護老人ホーム　特別養護老人ホーム
　　軽費老人ホーム　有料老人ホーム　社会福祉施設	
		３　事業所等に従業員等を対象として開設される診療所を管理するため	
		４　地域における休日又は夜間の医療提供体制の確保のために開設される診療所を管理するため	
		５　医師が不足している地域に準ずる地域内に開設する診療所を管理するため	
		６　その他	
	具体的な理由		
現に管理する病院（診療所・助産所）と新たに管理する
病院（診療所・助産所）との距離及び連絡に要する時間	
通常通る
道の距離	
㎞	所要
時間	電車　時間　自家用車　時間
バス　時間　徒　　歩　　分