年　　月　　日　

　（宛先）
　　　　　　　保健所長

管理者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

診療用エックス線装置等変更届

　次のとおり、医療法第15条第３項の規定により届け出ます。	
病　院
診療所	名　　　　　称		
	所　　在　　地	電話番号　　　　　　     ﾌｧｸｼﾐﾘ番号	
変　更　理　由		
変 更 年 月 日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
変　　　更　　　事　　　項	変　更　前		
	変　更　後		
　備考　装置等の更新又は増設の場合は、各設置届様式に記入し添付すること。