年　　月　　日　

　（宛先）
　　　　　　　保健所長

管理者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

診療用エックス線装置等廃止届

　次のとおり、医療法第15条第３項の規定により届け出ます。	
病　院
診療所	名　　　　称		
	所　 在　 地	電話番号　　　　　　　　ﾌｧｸｼﾐﾘ番号	
廃止した装置・器具・機器	装置等の名称		
			
	型　　　　式		
廃止した診療用放射性同位元素	種　　　　類						
	形　　　　状						
	個　　　　数						
廃　止　年　月　日	　　　　年　　　　月　　　　日