年　　月　　日　
　（宛先）
　埼玉県　　　県土整備事務所長
申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　次のとおり急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律第７条第１項の許可を申請します。
１　場　　所
２　目　　的
３　行為の内容及び方法
４　期　　間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

　備考　「行為の内容」は、法第７条第１項各号の制限行為について、具体的に記入すること。