年　　月　　日　
　（宛先）
　埼玉県　　　県土整備事務所長
申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　次のとおり、急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律施行細則第３条の許可を申請します。
１　許可年月日及び指令番号
２　変更の内容
３　変更の理由