様式４

類似施設における業務実績（過去５年間）

１　国、地方公共団体との契約実績（類似施設に関するもの）
発注者	受注者	契約期間	契約金額(千円)	契約名	

					

					

２　公共施設の指定管理実績（類似施設に関するもの）
設置者及び施設名	指定管理者名	指定期間	指定管理料(千円)	
例）○○県／○○センター				
				
　※指定管理料は指定期間の総額を記載してください。

３　国、埼玉県、県内市町村の指名競争入札参加事業者名簿への登録状況
登録の有無	業　　　　種	登録している公共団体名	
　有　・　無			
  有　・　無			

　※　グループでの申請の場合には、グループ構成員の業務実績も記載してください。
　※　記載件数が多い場合には、適宜行を増やし記載してください。