不開示

（別添様式１）
医　療　事　故　報　告　書
平成　　年　　月　　日
保健所長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
報告担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（１）医療行為又は管理上の問題に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に障害が残った事故又は濃厚な処置若しくは治療を要することとなった事故
（２）医療行為又は管理上の問題に起因して、軽微な処置・治療を要することとなった事故で、医療機関において報告の必要性があると認めたもの

上記（　　　）の事故が発生しましたので報告します。	
１　当該事故が発生した日時	・発生年月日・時間	平成　　年　　月　　日　（　　　）　　　　　　　　時　　　分頃　　　	
２　当該事故に係る患者に
関する情報　　	・患者の性別・年齢	　	
	・患者の疾患名		
３　当該事故の概要	・事故の程度	（例：死亡、傷害の残存又は治療・処置の別）	
	・事故の概要		
４　事故発生後、医療機関が取った措置		
※上記に掲げるものの他、参考となる資料があれば、添付してください。
※この報告書及び添付資料は原則開示しません。

保健所記入欄
医療機関に対する指導・対応
内容	（医療機関は記入不要）	

不開示

    （別添様式２）
個　人　情　報　漏　え　い　報　告　書
平成　　年　　月　　日
保健所長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
報告担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

個人情報漏えいの事故が発生し、又は発生の可能性が高いと判断された事案が発生しましたので報告します。
	
１　当該事案が発生した日時	・発生年月日・時間	平成　　年　　月　　日　（　　　）　　　　　　　時　　　分頃	
２　漏えいがあった個人データに関する情報	・個人データの種類		
	・個人データの件数		
	・個人データの媒体		
３　当該事案の概要		
４　事案発生後、医療機関が取った措置		
※上記に掲げるものの他、参考となる資料があれば、添付してください。
※この報告書及び添付資料は原則開示しません。
保健所記入欄
医療機関に対する指導・対応
内容	（医療機関は記入不要）