様式第６号（第４条関係）

年　　月　　日　
　　（宛先）
　　　　　　　　埼玉県知事

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（）　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　埼玉県浄化槽保守点検業者登録条例第６条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
登録番号及び
登録年月日	埼玉県知事第　　　　号　　　　年　　月　　日	
変　　更　　内　　容	事項
（番号を○で囲む。）	１　氏名、名称、住所又は代表者の氏名
２　営業所の名称又は所在地
３　役　員
４　営業区域
５　浄化槽管理士又はその担当する区域	
	変更前		
	変更後		
変更年月日