介護給付費算定に係る体制等届出書・状況一覧表

介護事業所等の指定申請等に係る「電子申請・届出システム」の利用の原則化について

令和7年度末までに、全ての指定権者で「電子申請・届出システム」の運用開始・システム利用が原則となります。
以下のホームページから詳細をご確認ください。

介護事業所等の指定申請等に係る「電子申請・届出システム」の運用開始について - 埼玉県

※ 埼玉県の「電子申請・届出サービス」とは異なるシステムです。

令和7年4月適用の業務継続計画未策定減算・身体拘束廃止未実施減算に関する届出について
※届出がない場合は減算となります

令和6年度介護報酬改定に伴い、令和7年4月1日から、それぞれ以下のサービスにおいて「業務継続計画（BCP）未策定減算」と「身体拘束廃止未実施減算」の適用が開始されます。
「基準型」である旨の届出がない場合、加算区分が「減算型」となりますので、対象の介護サービス事業所におかれましては、期限までにご対応をお願いいたします。

なお、令和7年4月適用の「業務継続計画未策定減算」と「身体拘束廃止未実施減算」に関する届出のみ、例外的に「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」のみで届出を受け付けます。
その他の加算の変更については、通常通り「3 提出書類」に沿って届出を行ってください。

【届出期限】

令和7年4月1日(火) 締切厳守
※ その他の加算の変更に係る届出期限は通常通りとなります。詳しくは「2 提出期限」をご確認ください。

【対象サービス】

業務継続計画未策定減算：訪問介護、訪問入浴介護（予防含む）、訪問看護（予防含む）、訪問リハビリ（予防含む）、福祉用具貸与（予防含む）
身体拘束廃止未実施減算：特定施設入居者生活介護外部サービス利用型（予防含む）・短期利用、短期入所生活介護（予防含む）、短期入所療養介護（予防含む）

　※業務継続計画（BCP）については、居宅療養管理指導（予防含む）及び特定福祉用具販売（予防含む）以外の全サービスにおいて策定されている必要があります。
　未だ作成できていない事業所においては、「減算型」の届出の提出が必要となります。

【提出様式】

別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：28KB）
※ 作成前に必ず以下の記入例をご確認ください。
記入例①（業務継続計画未策定減算）（PDF：396KB）
記入例②（身体拘束廃止未実施減算）（PDF：386KB）

【参考】

高齢者虐待防止措置未実施減算、身体拘束廃止未実施減算の取扱いに係るQ&A（PDF：162KB）

1 提出・問合せ窓口

原則として「電子申請・届出システム」で届出を行ってください。

届出に関する問合せ窓口や、システム障害等のやむを得ない事情によりメールや郵送で書類を提出する場合の届出先は事業所の所在地によって異なります。
書類の提出・問合せ窓口は下記のページをご参照ください。

書類の提出・問合せ窓口

指定権者が異なる事業所からのお問い合わせ（電話・メール含む）が増えております。
お問い合わせは必ず指定権者である各所管窓口（各福祉事務所・各市町村）にお願いいたします。
※市町村指定の地域密着サービス等への回答は出来かねますので、各市町村にお問い合わせください。

2 提出期限

内容に応じた以下の期限までに届出が必要です。期日を過ぎて提出された場合（書類の不備・不足等で期日までに受理できない場合を含む）、翌々月（翌月）からの算定となりますので、十分ご注意ください。

（1）新たに加算等を算定する場合、加算等の内容が変わる場合

サービス	提出期限	例
訪問、通所、居宅療養管理指導、福祉用具貸与	加算等の算定を開始する月の前月15日まで	算定開始日が7月1日の場合、提出期限は6月15日
短期入所、特定施設入居者生活介護、施設サービス	加算等の算定を開始する月の初日まで	算定開始日が7月1日の場合、提出期限は7月1日

（2）加算等の算定を「あり」から「なし」にする場合…速やかに提出してください。

（3）訪問看護ステーションの緊急時訪問看護加算…届出受理日から算定します。速やかに提出してください。

（4）介護予防通所リハビリテーション事業所の事業所評価加算の申出

介護予防通所リハビリテーション事業所の事業所評価加算は廃止されました。
介護予防・日常生活支援総合事業に係る同加算の申出方法については、各市町村(保険者)にお問合せください。

3 提出書類

（1）提出書類

「【別紙2】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(表紙)」及び「【別紙1・別紙1-2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に加え、必要に応じて添付書類を提出してください。
※ 令和7年4月3日に「【別紙1・別紙1-2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」を差替ました。今後の加算に関する届出は当該様式をご使用ください。


様式名	Excel形式
【別紙2】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(表紙)	別紙2 届出書（エクセル：28KB） ※代表者印の押印は不要となりました。
【別紙1・別紙1-2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ※令和7年4月3日差替	別紙1・1-2 一覧表（R7.4.1施行分）（エクセル：1,081KB）（介護予防はシートが分かれています）
添付書類等のチェックリスト添付書類（必要に応じ提出）	必要となる添付書類をチェックリストで確認し、別紙1及び別紙2をチェックリストとともに提出してください。介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類等チェックリスト訪問介護、訪問入浴、訪問看護、訪問リハビリ、居宅療養管理指導（エクセル：48KB）通所介護、通所リハビリ（エクセル：42KB）特定施設入居者生活介護、福祉用具貸与（エクセル：37KB）短期入所生活介護（エクセル：36KB）介護老人福祉施設（エクセル：40KB）介護老人保健施設、短期入所療養介護(老健型)（エクセル：46KB）介護医療院、短期入所療養介護(介護医療院型)（エクセル：42KB） ※一部の加算は科学的介護情報システム（LIFE）への登録が必要になります。詳しくはLIFEの活用等が要件として含まれる加算一覧（施設・サービス別）（PDF：2,220KB）をご覧ください。

【参考】「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の記入例（PDF：138KB）

（2）提出部数

紙で申請する場合は正本・副本の2部（副本は受付印を押印の上、事業所控えとしてお返しします。）

郵送の場合、事業所控返送用の切手を貼付し送付先を記入した返信用封筒を同封してください。

（3）添付書類（様式）

様式番号	様式名	Excel形式
別紙5	指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について	別紙5（エクセル：21KB）
別紙6	平面図	別紙6（エクセル：18KB）
別紙7	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	こちらに掲載されている様式をご使用ください
別紙7（訪問系サービス用）	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問介護用）	こちらに掲載されている様式をご使用ください
別紙7-2	有資格者等の割合の参考計算書	別紙7-2（エクセル：29KB）
別紙7-3	テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書	別紙7-3（エクセル：21KB）
別紙8	定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）	別紙8（エクセル：19KB）
別紙9	特定事業所加算（Ⅰ（訪問介護事業所）	別紙9（エクセル：26KB）
別紙9-2	特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書（訪問介護事業所）	別紙9-2（エクセル：20KB）
別紙9-3	重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ）） ※令和6年8月9日差し替え	別紙9-3（エクセル：24KB）
別紙10	訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書	別紙10（エクセル：25KB）
別紙11	口腔連携強化加算に関する届出書	別紙11（エクセル：22KB）
別紙12	認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護） ※令和6年4月22日　介護保険最新情報Vol.1255に基づき差し替え	別紙12（エクセル：24KB）
別紙12-2	認知症専門ケア加算に係る届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院	別紙12-2（エクセル：23KB）
別紙13	看取り連携体制加算に係る届出書（訪問入浴介護事業所、短期入所生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所）	別紙13（エクセル：20KB）
別紙14	サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）	別紙14（エクセル：26KB）
別紙14-2	サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護）	別紙14-2（エクセル：24KB）
別紙14-3	サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護）	別紙14-3（エクセル：22KB）
別紙14-4	サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）	別紙14-4（エクセル：24KB）
別紙14-6	サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護）	別紙14-6（エクセル：24KB）
別紙14-7	サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）	別紙14-7（エクセル：21KB）
別紙15	訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書	別紙15（エクセル：19KB）
別紙16	緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書	別紙16（エクセル：25KB）
別紙17	専門管理加算に係る届出書	別紙17（エクセル：19KB）
別紙18	遠隔死亡診断補助加算に係る届出書	別紙18（エクセル：18KB）
別紙19	看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）	別紙19（エクセル：22KB）
別紙20	訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書	別紙20（エクセル：21KB）
別紙21	生活相談員配置等加算に係る届出書	別紙21（エクセル：19KB）
別紙22	中重度者ケア体制加算に係る届出書	別紙22（エクセル：20KB）
別紙22-2	利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）	別紙22-2（エクセル：21KB）
別紙23	認知症加算に係る届出書（通所介護、地域密着型通所介護）	別紙23（エクセル：21KB）
別紙23-2	利用者の割合に関する計算書（認知症加算）	別紙23-2（エクセル：22KB）
別紙24	通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書	別紙24（エクセル：20KB）
別紙25	看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所）	別紙25（エクセル：22KB）
別紙25-2	看護体制加算に係る届出書	別紙25-2（エクセル：19KB）
別紙26	医療連携強化加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所）	別紙26（エクセル：18KB）
別紙27	テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書	別紙27（エクセル：23KB）
別紙28	生産性向上推進体制加算に係る届出書 ※加算を算定する際は、事前に「R6年度介護報酬改定」に掲載された本加算に係る通知をご確認ください。	別紙28（エクセル：25KB）
別紙29	介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（令和6年9月サービス提供分までの様式） ※令和6年3月28日　様式の差替え	別紙29（エクセル：35KB）
別紙29-2	介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（令和6年10月サービス提供分からの様式）	別紙29-2（エクセル：36KB）
別紙29-3	介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出書	別紙29-3（エクセル：23KB）
別紙29-4	病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書	別紙29-4（エクセル：25KB）
別紙30	介護医療院（Ⅰ型）の基本施設サービス費に係る届出書	別紙30（エクセル：24KB）
別紙30-2	介護医療院（Ⅱ型）の基本施設サービス費に係る届出書	別紙30-2（エクセル：22KB）
別紙31	介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書	別紙31（エクセル：26KB）
別紙32	入居継続支援加算に係る届出書	別紙32（エクセル：24KB）
別紙32-2	テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書	別紙32-2（エクセル：28KB）
別紙33	夜間看護体制加算に係る届出書	別紙33（エクセル：20KB）
別紙34	看取り介護体制に係る届出書（介護老人福祉施設）	別紙34（エクセル：20KB）
別紙34-2	看取り介護体制に係る届出書（特定施設入居者生活介護）	別紙34-2（エクセル：19KB）
別紙35	高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書	別紙35（エクセル：25KB）
別紙37	日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設）	別紙37（エクセル：21KB）
別紙37-2	テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書	別紙37-2（エクセル：25KB）
別紙38	栄養マネジメント体制に関する届出書	別紙38（エクセル：21KB）
別紙39	配置医師緊急時対応加算に係る届出書	別紙39（エクセル：20KB）
別紙40	認知症チームケア推進加算に係る届出書 ※加算を算定する際は、事前に「R6年度介護報酬改定」に掲載された本加算に係る通知をご確認ください。	別紙40（エクセル：22KB）
別紙41	褥瘡マネジメント加算に関する届出書	別紙41（エクセル：19KB）

以下は参考様式です。同じ内容の既存の資料等がある場合は、そちらの提出でも結構です。

様式番号	様式名	その他形式
参考1	利用延人員数計算シート	参考1（エクセル：36KB）
参考1-2	感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式	参考1-2（エクセル：34KB）
参考2	中山間地域における小規模事業所加算（規模に関する状況）計算書	参考2（エクセル：20KB）
参考5-1	夜勤職員配置加算算定表	参考5-1（エクセル：30KB）
参考5-2	夜勤職員配置加算算定表	参考5-2（エクセル：29KB）
参考6-1	サービス提供加算計算用（前年度実績6か月以上）	参考6-1（エクセル：50KB）
参考6-2	サービス提供加算計算用（前年度実績6か月未満）	参考6-2（エクセル：46KB）
参考8-1	重度要介護者等対応要件算出表(特定事業所加算(区分1)、(区分3)用)	参考8-1（エクセル：33KB）
参考8-2	重度要介護者等対応要件算出表(特定事業所加算(区分4)用)	参考8-2（エクセル：31KB）
参考13-1	在宅復帰・在宅療養支援機能指標等チェック表（介護老人保健施設用）（令和6年9月サービス提供分までの様式）	参考13-1（エクセル：51KB）（令和6年9月までの様式）
参考13-2	在宅復帰・在宅療養支援機能指標等チェック表（介護老人保健施設用）（令和6年10月以降サービス提供分からの様式） ※令和6年5月29日　様式の差替え	参考13-2（エクセル：51KB）（令和6年10月からの様式）

4 協力医療機関連携加算

介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、特定施設入居者生活介護において協力医療機関連携加算を算定する場合は、所管窓口へ下記書類を届け出てください。

様式番号	様式名	その他形式	備考
別紙1	協力医療機関に関する届出書	別紙1（エクセル：50KB）	上位区分を算定する場合は必須提出
-	各協力医療機関との協力内容が分かる書類（協定書等）	-	上位区分を算定する場合は別紙1と併せて必須提出
第3号様式	変更届出書	変更の届出（別ウィンドウで開きます）	加算算定にあたり、既に届け出ている協力医療機関に変更が生じる場合は必須提出。