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掲載日：2023年9月27日
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さいたま市長、川越市長、川口市長及び越谷市長あての届出様式については、最下部のリンクより入手いただくか、各市の福祉事務所にお問い合わせください。
令和5年7月から、指定医療機関の申請等を関東信越厚生局指導監課を経由して埼玉県へ届出ることが可能になりました。
（※医科・歯科・薬局のみ。訪問看護ステーション、施術機関は対象外です。）
| 種別 | 手続き | 様式 | 届出先 |
| 医科・歯科・薬局 |
保険医療機関と指定医療機関の申請等を同時に行う場合 （指定申請・更新・変更・廃止・休止・再開等） |
関東信越厚生局 の様式 |
関東信越厚生局指導監査課 |
| 指定医療機関のみの申請等を行う場合（辞退等） | 埼玉県の様式 |
所在地を管轄する福祉事務所 ※更新は県 |
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| 訪問看護ステーション | 全ての申請・届出 | 埼玉県の様式 |
所在地を管轄する福祉事務所 ※更新は県 |
| 施術機関（開設者） | 全ての申請・届出 | 埼玉県の様式 |
施術所の所在地を管轄する |
| 施術機関（勤務者） | 全ての申請・届出 | 埼玉県の様式 |
施術者の住所を管轄する |
保険医療機関と指定医療機関の申請等を同時に行う場合には、関東信越厚生局指導監査課のホームページ及び厚生労働省リーフレットを御確認ください。
（厚生労働省リーフレット）指定医療機関の申請・届出が簡素化されます。（PDF：375KB）
ワードファイルの様式（埼玉県知事あて）がダウンロードできます。生活保護指定医療機関、指定施術者となった後の届出事項（届出一覧はこちら）を確認の上、届出ください。
※令和5年7月から、誓約書の提出は不要となりました。別紙の指定欠格事由をご確認頂き、申請書のチェック欄に必ずチェック☑をしてください。
【指定医療機関 各様式】
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申請・届出様式 |
記入例 |
誓約事項 |
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指定欠格事由（PDF：136KB） | |
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【指定施術者・助産師 各様式】
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申請・届出様式 |
記入例 |
誓約事項 |
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※免許証の写し |
指定欠格事由（PDF：147KB） | |
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※はり師・きゅう師につきましても、平成26年7月1日以降、柔道整復師及びあん摩・マッサージ指圧師と同様の手続きとなりました。
※協定書については2部提出が必要になります。
1部は埼玉県が所持し、もう一部は指定通知書とともに施術者あて送付いたします。忘れずにお願いします。
なお、埼玉県柔道整復師会、埼玉県鍼灸マッサージ師会及び埼玉県鍼灸師会に所属している施術者の方につきましては、県と各団体との間で協定を締結しているため、協定書を送付していただく必要はございません。
さいたま市
生活保護法等指定機関（医療・助産・施術）指定申請書等届出様式について
https://www.city.saitama.jp/005/001/008/p098677.html
越谷市
指定機関（医療）の指定申請書等届出様式【生活保護法・中国残留邦人等支援法】
http://www.city.koshigaya.saitama.jp/kurashi_shisei/fukushi/syakaihukusi/shakaifukushi/koshigaya_contents_995.html
川口市
指定機関（医療）の指定申請書等届出様式
https://www.city.kawaguchi.lg.jp/soshiki/01070/020/iryoufuzyo/20975.html
川越市
川越市生活福祉課総務担当に直接お問い合わせください。
電話：049-224-5784（直通）／電話：049-224-8811（内線2521・2522）
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