添付書類	備考
1 設備の概要図（ワード：33KB）	(1)事業場の平面図 (2)シアン化ナトリウム又は政令第42条で定めるその他の毒物劇物を貯蔵又は運搬する設備の概要図 (3)電気めっき業又は金属熱処理業にあっては、当該事業を行う設備及び排水処理施設の概要図並びに排水系統図
2 登記事項証明書等（申請者が法人の場合）

【注意事項】

届出書の「事業場の種類」欄には、届出する業態の種類に合わせ、次のとおり記載すること。

届出書の「取扱品目」欄には、届出する業態の種類に合わせ、次のとおり記載すること。

提出時期毒物又は劇物を取扱う事業場となったとき（新規の場合は、取扱者届と同時に提出すること）

手数料なし

提出部数 1部

添付書類	備考
1 資格証明書	薬剤師→免許証の写し厚生労働省令で定める学校で応用化学に関する学課を修了した者→大学卒等は卒業証明書、工業高校卒等は成績証明書の写し毒物劇物取扱責任者の試験合格者→合格証書の写し ※いずれの場合も、原本と相違ないか確認を行うので、原本もあわせて持参すること。
2 診断書→様式（ワード：29KB）
3 宣誓書→様式（ワード：29KB）	法第8条第2項第4号に該当しない旨の宣誓書
4 雇用契約書→様式（ワード：29KB）	毒物劇物取扱責任者の申請者に対する使用関係を証する書類

【記載上の注意】

「業務の種別」欄には、届出の業態の種類に合わせ、次のとおり記載すること。

「毒物劇物取扱責任者の資格」欄には、次のとおり記載すること。

変更届（法第22条第3項）

提出時期変更後30日以内

手数料無料

提出部数 1部

変更内容	添付書類	備考
1.氏名又は住所	登記事項証明書等変更の確認ができるもの	項目セル
2.構造設備	変更前及び変更後の平面図	構造設備の重要な部分を変更したとき
3.事業場の名称
4.取扱品目		「変更前」欄には、変更前の品目を、「変更後」欄には、変更後の品目を記載すること

毒物劇物取扱責任者変更（法第22条第4項において準用する第7条第3項）

提出時期変更後30日以内

手数料無料

提出部数 1部

添付書類	備考
1.資格証明書	薬剤師→免許証の写し厚生労働省令で定める学校で応用化学に関する学課を修了した者→大学卒等は卒業証明書、工業高校卒等は成績証明書の写し毒物劇物取扱責任者の試験合格者→合格証書の写し ※いずれの場合も、原本と相違ないか確認を行うので、原本もあわせて持参すること。
2.診断書→様式（ワード：29KB）	項目セル
3.宣誓書→様式（ワード：29KB）	法第8条第2項第4号に該当しない旨の宣誓書
4.雇用契約書→様式（ワード：29KB）	毒物劇物取扱責任者の申請者に対する使用関係を証する書類