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掲載日:2023年9月27日

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指定機関(介護)の指定申請書等届出様式【生活保護法・中国残留邦人等支援法】

さいたま市長、川越市長、越谷市長及び川口市長あての届出様式については、最下部のリンクより入手いただくか、各市の福祉事務所にお問い合わせください。

ワード及びエクセルファイルの様式(埼玉県知事あて)がダウンロードできます。

生活保護法指定介護機関となった後の届出事項(届出の種別はこちら)を確認の上、介護機関の所在地を所管する福祉事務所(福祉事務所一覧はこちら)に提出してください。

※令和5年7月から、誓約書の提出は不要となりました。別紙の指定欠格事由をご確認頂き、申請書のチェック欄に必ずチェック☑をしてください。

【指定介護機関 各様式】

申請・届出様式

記入例

誓約事項

新規申請書(ワード:23KB)

新規申請書・記入例(PDF:158KB)

指定欠格事由(PDF:125KB)

変更届出書(ワード:19KB)

変更届出書・記入例(PDF:108KB)

廃止届出書(ワード:17KB)

廃止届出書・記入例(PDF:113KB)

休止届出書(ワード:16KB)

休止届出書・記入例(PDF:88KB)

再開届出書(ワード:16KB)

処分届出書(ワード:16KB)

辞退届出書(ワード:16KB)

辞退届出書・記入例(PDF:88KB)

政令市・中核市リンク先

さいたま市
(介護)指定申請書等届出様式について
https://www.city.saitama.jp/005/001/008/p098704.html

越谷市
指定機関(介護)の指定申請書等届出様式【生活保護法・中国残留邦人等支援法】
http://www.city.koshigaya.saitama.jp/kurashi_shisei/fukushi/syakaihukusi/shakaifukushi/koshigaya_contents_0401.html 

川口市
指定機関(介護)の指定申請書等届出様式
https://www.city.kawaguchi.lg.jp/soshiki/01070/020/kaigofuzyo/21143.html
 

川越市
川越市生活福祉課総務担当に直接お問い合わせください。
電話:049-224-5784(直通)/電話:049-224-8811(内線2521・2522)

 

お問い合わせ

福祉部 社会福祉課 医療保護・生活困窮者支援担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎4階

ファックス:048-830-4782

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