医療機関立入検査の様式（南部保健所）

病院立入検査様式

  作成に当たっては、次の要領等をご参照ください。

• 【第1表 病院施設表】の作成要領（ワード：59KB）
• 別紙1 病院検査基準（ワード：325KB）
• 別紙3 常勤医師等の取扱いについて（ワード：22KB）

  〇事前提出資料の様式は以下のとおりです。（★印は南部保健所独自様式です。）

• 第1表 病院施設表（ワード：49KB）
• 様式2 業務委託状況調査表（ワード：18KB）
• 様式3 医療従事者名簿（ワード：24KB）
• 様式4-1・4-2 入院・入院外患者の動向（ワード：24KB）
• 様式5 従事者調査表（ワード：23KB）
• 様式10 従事者数調べ（特定機能病院を除く）（エクセル：61KB）
• 様式13 病院自主検査表（エクセル：147KB）  
• ★様式15 エックス線装置一覧表（エクセル：20KB）
• ★様式16 機器設備等の検査点検の実施状況（エクセル：22KB）
• ★様式17 医療従事者名簿記入の積算基礎（ワード：31KB）
• ★参考 診療日及び診療時間について（ワード：30KB）

 

  ※上記資料等に加えて、「院内感染対策指針」、「院内感染対策マニュアル」の事前提供をお願いします。

 

  〇当日必要な書類については以下の通りです。

　当日準備する書類等一覧（PDF：154KB） 

 

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