医療機関立入検査の様式（南部保健所）

病院立入検査様式

  作成に当たっては、次の要領等をご参照ください。

• 【第1表 病院施設表】の作成要領（PDF：194KB）
• 別紙1 病院検査基準（PDF：536KB）
• 別紙3 常勤医師等の取扱いについて（PDF：159KB）
• 準備する書類等一覧（PDF：110KB）

  事前提出資料の様式は以下のとおりです。（★印は南部保健所独自様式です。）

• 第1表 病院施設表（ワード：49KB）
• 様式2 業務委託状況調査表（ワード：18KB）
• 様式3 医療従事者名簿（ワード：24KB）
• 様式4-1・4-2 入院・入院外患者の動向（ワード：24KB）
• 様式5 従事者調査表（ワード：23KB）
• 様式10 従事者数調べ（特定機能病院を除く）（エクセル：26KB）
• 様式13 病院自主検査表（エクセル：146KB）  
• ★様式15 エックス線装置一覧表（エクセル：20KB）
• ★様式16 機器設備等の検査点検の実施状況（エクセル：22KB）
• ★様式17 医療従事者名簿記入の積算基礎（ワード：31KB）
• ★参考 診療日及び診療時間について（ワード：30KB）

 

  ※上記資料等に加えて、「院内感染対策指針」、「院内感染対策マニュアル」の事前提供をお願いします。

      

 有床診療所立入検査様式

  作成に当たっては、次の要領等をご参照ください。

• 【第3表 有床診療所施設表】の作成要領（PDF：144KB）
• 別紙2 有床診療所検査基準（PDF：262KB）
• 準備する書類等一覧（PDF：110KB）

 

  事前提出書類の様式は以下のとおりです。（★印は南部保健所独自様式です。）

• 第3表 有床診療所施設表（ワード：31KB）
• 様式2 業務委託状況調査表（ワード：18KB）
• 様式3 医療従事者名簿（ワード：24KB）  
• 様式14 有床診療所自主検査表（エクセル：99KB）  
• ★様式15 エックス線装置の一覧表（エクセル：20KB）
• ★様式16 機器設備等の検査点検の実施状況（エクセル：22KB）  
• ★参考 診療日及び診療時間について（ワード：30KB）

  ※上記資料等に加えて、「院内感染対策指針」、「院内感染対策マニュアル」の事前提供をお願いします。

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