医療機関立入検査の様式（狭山保健所）

病院立入検査様式

病院の立入検査の事前提出資料の様式です。ダウンロードしてご利用ください。

• 第1表 病院施設表（ワード：49KB）
• 様式2 業務委託状況調査表（ワード：20KB）
• 様式3 医療従事者名簿（狭山保健所管内用）（ワード：24KB）
• 様式4-1・4-2 入院・入院外患者の動向（ワード：28KB）
• 様式13 病院自主検査表（エクセル：147KB）
• 放射線関係安全管理自主検査表（エクセル：19KB）

※作成に当たっては、次の要領等もご覧ください。

• 第1表（施設表）作成要領（ワード：69KB）
• 別紙1 病院検査基準（ワード：320KB）
• 別紙3 常勤医師等の取扱いについて（ワード：25KB）

有床診療所立入検査様式

有床診療所の立入検査の事前提出資料の様式です。ダウンロードしてご利用ください。

• 第3表 有床診療所施設表（ワード：42KB）
• 様式2 業務委託状況調査表（ワード：20KB）
• 様式3 医療従事者名簿（ワード：27KB）
• 様式4-1・4-2 入院・入院外患者の動向（ワード：28KB）
• 様式14 有床診療所自主検査表（エクセル：99KB）

※作成に当たっては、次の要領等もご覧ください。

• 第3表（有床診療所施設表）作成要領（ワード：44KB）
• 別紙2 有床診療所検査基準（ワード：81KB）