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掲載日:2024年4月1日

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法定書類等の様式ダウンロード

お知らせ

  • 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則(昭和42年12月20日規則第62号)を改正しました。(3月19日)(新旧対照表はこちら(PDF:4,551KB))※改正後全文は後日公開します。

 

 ▼ お探しの書類に係る入院形態等をお選びください。

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ninni

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 措置入院

様式

注意事項

  • 様式第5号「措置入院に関する診断書」は、ピンク色の紙に印刷してください。また、印刷は「A3片面」又は「A4両面」とし、複数枚にならないようにしてください。
  • 様式第5号「措置入院に関する診断書」、様式第12号「措置入院者の症状消退届」、様式第21号「措置入院者の定期病状報告書」については、3枚同じものを作成し、様式の右上にそれぞれ「控」「県提出用」「保健所提出用」と表示してください。
  • 様式第5号「措置入院に関する診断書」、様式第21号「措置入院者の定期病状報告書」については、「精神科病院に入院する時の告知等に係る書面及び入退院の届出等について」の一部改正について(PDF:65KB)により、当面の間、「強制性交等」に該当がある場合については、様式の該当箇所を下記のとおり修正して使用してください。(通知についてはこちら
  • さいたま市長による措置入院に係る書類の様式については、さいたま市保健衛生総務課(048(829)1294)に御確認ください。

 医療保護入院

様式

注意事項

  • 様式第15号「医療保護入院者の入院届」は黄色の紙に、様式第17号の2「医療保護入院者の入院期間更新届」は、水色の紙にそれぞれ印刷してください。
  • 様式第15号「医療保護入院者の入院届」、様式第16号「特定医師による医療保護入院者の入院届」、様式第18号「医療保護入院者の退院届」、様式17号の2「医療保護入院者の入院期間更新届」は、3枚同じものを作成し、様式の右上にそれぞれ「控」「県提出用」「保健所提出用」と表示してください。

 任意入院

様式

 応急入院

様式

注意事項

  • 様式第19号「応急入院届」、様式第20号「特定医師による応急入院届」は、3枚同じものを作成し、様式の右上にそれぞれ「控」「県提出用」「保健所提出用」と表示してください。

 その他

様式

お問い合わせ

保健医療部 疾病対策課 精神保健担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎4階

ファックス:048-830-4809

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