産婦健康診査業務委託契約医療機関の方へ（請求書・報告書等のダウンロード）

各種様式等のダウンロード

産婦健康診査業務請求書等

•  請求書（様式第1号～第3号）

     令和5年度用（令和6年3月までに健診を実施した分） 　

     請求書（エクセル：37KB）　 請求書（PDF：126KB）

　 令和6年度用（令和6年4月以降に健診を実施した分）

　  請求書（エクセル：71KB）　 請求書（PDF：95KB）

 

• 各市町村の助成回数と委託料請求書提出先は、下記をご確認ください。

        令和6年度埼玉県内市町村産婦健康診査委託料請求書提出先一覧表（PDF：354KB）

 

• 産婦健康診査の結果、市町村に連絡が必要な場合、下記様式を使用ください。

        産婦健康診査連絡票（エクセル：32KB）          産婦健康診査連絡票  （PDF：87KB）

　    令和6年度埼玉県内市町村産婦健康診査連絡票送付先 ※請求先と異なる場合がございます（PDF：375KB）

 

アセスメントツールについて

• 　EPDS（エジンバラ産後うつ病質問票）については下記リンクからダウンロードしてください。
  　日本産婦人科医会： https://mcmc.jaog.or.jp/pages/epds

産婦健康診査業務委託 変更届

　変更届（様式第4号）（ワード：36KB）　変更届（様式第4号）（PDF：149KB）